Przechowywanie czerwonych krwinek i powikłania kardiochirurgiczne

Koch i wsp. (Wydanie z 20 marca) donosi o zwiększonym ryzyku powikłań pooperacyjnych i śmierci u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym, którzy otrzymali krew, która była przechowywana przez ponad 2 tygodnie, w porównaniu do osób otrzymujących nowszą krew. Wyniki te są podobne do wyników z niedawno opublikowanego badania; w tym badaniu jednak korekta ryzyka dla zakłócających wpływów zanegowała efekt przechowywania. Koch i in. prezentują głównie dane nieobarczone ryzykiem, pomimo znacznych różnic między grupami. Dane skorygowane o ryzyko są zgłaszane tylko w przypadku niedostatecznie opisanego złożonego wyniku, z istotnie zmniejszoną istotnością (nieskorygowane P = 0,001, skorygowany iloraz szans, 1,16 [95% przedział ufności, 1,01 do 1,33], P = 0,03). Biorąc pod uwagę zastosowanie złożonego punktu końcowego i możliwość wielokrotnych porównań, znaczenie kliniczne tego wyniku jest wątpliwe, zwłaszcza, że wiele prawdopodobnych czynników zakłócających nie jest branych pod uwagę, w tym chirurgia nagła wypadkowa, 3 chirurgiczna utrata krwi i ponowne badanie krwawienia, 4 przetoczone przetaczanie krwi stosowanie kwasu aminokapronowego i aprotyniny (wycofane z powodu działań niepożądanych), 5 i chirurga lub rok operacji (w celu uwzględnienia różnic w stosowaniu krwi leukoreduced podczas wprowadzania uniwersalnej leukoreduction) i sezonu operacji (w celu uwzględnienia zmian w czasie przechowywania z sezonowymi niedoborami krwi). Byłoby niefortunne, gdyby niewłaściwy lobbing przez pacjentów i ich chirurgów spowodował istotną zmianę w polityce transfuzji, która opierała się na nadinterpretacji nieskorygowanych danych.
Richard J. Benjamin, MD, Ph.D.
Siedziba główna amerykańskiego Czerwonego Krzyża, Waszyngton, DC 20006
redcross.org
Roger Y. Dodd, Ph.D.
American Red Cross Holland Laboratories, Rockville, MD 20853
5 Referencje1. Koch CG, Li L, Sessler DI, et al. Czas przechowywania czerwonych krwinek i powikłania po operacji kardiochirurgicznej. N Engl J Med 2008; 358: 1229-1239
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. van de Watering L, Lorinser J, Versteegh M, Westendord R, marka A. Wpływ czasu przechowywania transfuzji czerwonych krwinek na rokowanie pacjentów z pomostowaniem tętnic wieńcowych. Transfusion 2006; 46: 1712-1718
Crossref Web of Science Medline
3. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R. Europejski system oceny ryzyka operacyjnego serca (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg 1999, 16: 9-13
Crossref Web of Science Medline
4. Moulton MJ, Creswell LL, Mackey ME, Cox JL, Rosenbloom M. Ponowne odkrycie krwawienia jest czynnikiem ryzyka niekorzystnych wyników po operacjach serca. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 1037-1046
Crossref Web of Science Medline
5. Shaw AD, Stafford-Smith M, White WD, i in. Wpływ aprotyniny na wynik po pomostowaniu tętnic wieńcowych. N Engl J Med 2008; 358: 784-793
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
Badanie Koch et al. sugeruje, że przechowywanie czerwonych krwinek przez ponad 14 dni w porównaniu z krótszym okresem przechowywania wiąże się z gorszymi wynikami u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. Pojawia się kilka pytań dotyczących tego retrospektywnego badania. Ilu pacjentów w bazie danych nie otrzymywało żadnych produktów krwiopochodnych i jaki był wynik tych pacjentów. Autorzy twierdzą, że 2364 pacjentów otrzymało mieszaninę krwi nowszej i starszej i zostało wykluczonych Dlaczego nie podać wyników dla tych pacjentów (z wykorzystaniem tej samej analizy wielu zmiennych) jako porównania. Czy starsza krew neguje korzyści płynące z nowszej krwi. Ostatecznie, chociaż obie grupy miały podobną liczbę jednostek krwi na pacjenta, liczby sugerują inaczej: 8802 nowych jednostek u 2872 pacjentów lub 3,06 jednostek na pacjenta, w porównaniu z 10 782 starszymi jednostkami u 3130 pacjentów, lub 3,44 jednostki na pacjenta, różnica prawie 13%. Ta różnica prawdopodobnie będzie znacząca. Badanie wzmacnia potrzebę prospektywnego badania.
Scott W. Hall, MD, Ph.D.
Bank Krwi Delmarva, Newark, DE 19713
com
W potencjalnie zmieniającym praktykę artykule Kocha i współpracowników zauważyliśmy kilka problemów, które, jeśli zostaną rozwiązane, mogą złagodzić lub zaakcentować zgłoszone niekorzystne skutki transfuzji krwi starszej. Po pierwsze, zamiast powodować powikłania, często stosuje się transfuzje pooperacyjne po wystąpieniu powikłań kardiochirurgicznych. Dlatego przydatne byłoby oddzielne rozważenie transfuzji śródoperacyjnej i pooperacyjnej. Po drugie, autorzy zauważają, że odsetek izolowanych pomostów aortalno-wieńcowych (CABG) i izolowanych zastawek był podobny w obu grupach. Nie gwarantuje to zrównoważenia lub skorygowania złożonych procedur o podwyższonym ryzyku (np. CABG i wymiany zastawki zespolonej i wymiany zastawki podwójnej) w analizie. Na koniec, ograniczenie porównania pacjentów do tych, którzy otrzymali tylko nowszą krew i tych, którzy otrzymali tylko starszą krew, pasuje, ale czy to wystarczy. Przy zastosowaniu podejścia autorów hipotetyczny pacjent, któremu podano 5 jednostek 15-dniowych krwinek czerwonych i jednostkę 31-dniowych krwinek czerwonych, zostanie sklasyfikowany jako otrzymujący starszą krew, niż inny pacjent otrzymujący 5 jednostek 30-dniowe krwinki czerwone. Byłoby to uspokajające, gdyby wyniki modelu wielowymiarowego zostały potwierdzone na podstawie zmiennej średnich dni przechowywania .
Robert H. Habib, Ph.D.
University of Toledo College of Medicine, Toledo, OH 43614
org
Anoar Zacharias, MD
Centrum Medyczne Saint Vincent Mercy, Toledo, OH 43608
W swoim retrospektywnym badaniu Koch et al. opisać wpływ czasu przechowywania krwi na zachorowalność i śmiertelność wśród pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. Jednak interpretacja danych może być ograniczona przez następujące fakty. Po pierwsze, rozmieszczenie poszczególnych grup krwi różniło się pomiędzy badanymi grupami (np. Dla grupy krwi O, 31,1% pacjentów otrzymywało młodszą krew w porównaniu do 53,1% pacjentów otrzymujących starszą krew). Po drugie, transfuzję krwinek czerwonych rzadziej odpowiadała grupa krwi pacjentów otrzymujących starszą krew. Po trzecie, nie określono innych systemów grup krwi innych niż ABO, a także liczby (potencjalnie) niedopasowanych transfuzji ABO na grupę. Po czwarte, nie uwzględniono wpływu antykoagulantów, antagonistów heparyny (np. Protaminy) lub strategii oszczędzania krwi (np. Technika oszczędzania komórek) i śródoperacyjnej utraty krwi lub przedoperacyjnego autologicznego krwiodawstwa. Potrzebne są dobrze zaprojektowane prospektywne, randomizowane badania kliniczne, aby jednoznacznie wyjaśnić wpływ czasu przechowywania czerwonych krwinek na zachorowalność i śmiertelność wśród pacjentów krytycznie chorych.
Tim Frenzel, MD
Dr n. Med.
[hasła pokrewne: stomadent zgorzelec, choroby somatyczne rodzaje, tętnica zasłonowa ]